Отдел образования, спорта и туризма Дятловского районного исполнительного комитета
:: ::

Документы по семейным формам устройства несовершеннолетних

Наименование организации                                                     Приложение 1

к постановлению Министерства здравоохранения
Республики Беларусь

09.07.2010 № 92

Форма 1 здр/у-10

 

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

о состоянии здоровья

Дана _____________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество)

Дата рождения __________________                 Пол: мужской/женский

                                       (число, месяц, год)

Место жительства _______________________________________________________ Цель выдачи справки ________________________________________________________

                 (усыновление, опека (попечительство), создание приемной семьи, детского дома семейного типа)

Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) _______________

____________________________________________________________________________

Дополнительные медицинские сведения (осмотр специалистов):

врач-терапевт: ________________________________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

врач-хирург: __________________________________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

врач-офтальмолог: _____________________________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

врач-оториноларинголог: _______________________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

врач-невролог: ________________________________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

врач-психиатр: ________________________________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

врач-нарколог: ________________________________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

врач-акушер-гинеколог (для женщин): ____________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

врач-уролог (для мужчин): ______________________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

врач-дерматовенеролог: ________________________________________________________

(диагноз, дата, подпись, печать)

Рентгенография органов грудной клетки __________________________________________

(дата, подпись, печать)

Анализ крови на ВИЧ-инфекцию _________________________________________________

(дата, подпись, печать)

Анализ крови на Hbs-Ag________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

Анализ крови на RW ___________________________________________________________

(дата, подпись, печать)

Заключение: __________________________________________________________________

                                         (имеет (отсутствуют) заболевания, при наличии которых лица не могут быть

_____________________________________________________________________________

кандидатами в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, родители-воспитатели)

Дата выдачи справки ________________________________________

Срок действия справки один год

 

Руководитель организации

_____________________   ______________________

   (подпись)                                                          (инициалы, фамилия)

                     М.П.


Количество просмотров: Счетчик посещений Counter.CO.KZ - бесплатный счетчик на любой вкус!


Вернуться в раздел Документы по семейным формам устройства несовершеннолетних

Соседние подразделы:
Проспект
Официальные интернет ресурсы защиты прав детей
Законодательные акты
Методические материалы
Выберите язык:
Государственные символы Республики Беларусь





Гродненская областная организация Белорусского профсоюза работников образования и науки